KOP SUBAK/SUBAK ABIAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
Jabatan
Alamat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dengan data-data sebagai berikut :
Subak/ Subak Abian
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Luas (Ha)
Adalah benar milik dari: ....( sesuai daftar terlampir)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab untuk
dapat dipergunakan sebagai salah satu bukti untuk menunjukan kepemilikan lahan guna
mendukung dalam pelaksanaan proses pendataan Subak dan Subak Abian.
Kami bertanggungjawab sepenuhnya baik secara hukum, formil maupun materiil
terhadap resiko yang diakibatkan oleh dibuatnya surat pernyataan
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Desa., (tanggal, bulan,tahun)
Pekaseh/ Kelian Subak Abian.....
METERAI
Nama terang-sesuai KTP
Tidak ada komentar:
Posting Komentar